Métodos de diagnóstico parágrafo Ácido Bile …

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Abstrato

ácido biliar Alteradas (BA), como concentrações no cólon PODEM causar diarreia OU Prisão de ventre. BA má Absorção (BAM) E Responsável POR 25% dos patients com síndrome Do intestino irritável (SII) com diarreia e diarreia crónica Nos Países Ocidentais. Como BAM E Cada Vez Mais Reconhecida, methods Diagnósticos adequados São desejadas na Prática Clínica Para Ajudar a direcionar o curso de Tratamento Mais Eficaz Para uma Disfunção chronic intestinal. This Avaliação Avalia como Metodologias, Vantagens e desvantagens de 4 Ferramentas Que Medem diretamente BAM: 14 C-glicocolato de Respiração e Exame de fezes, 75 Selenium Acid Test HomotauroCholic (SeHCAT), 7-Hidróxi-4-colesteno-3-ona (C4 ) e BAs fecais. 14 C-glicolato e Um Ensaio laborioso NÃO amplamente utilizada. 75 SeHCAT E validado, mas NÃO ESTÁ Disponível Nos Estados Unidos. Soro C4 e Um Método simples e Precisa Que É APLICÁVEL Para a maioria dos patients, mas requer Uma Validação Adicional clínica. medições fecais Para quantificar BAs fecais Totais e indivíduos São tecnicamente complicado e NÃO E amplamente available. Infelizmente, Nenhum destes testes estao rotineiramente Disponíveis em OS EUA e hum Ensaio terapêutico com hum ligante BA E Utilizado Como hum substituto PARA O diagnóstico de BAM. Dados Recentes sugerem Que há Uma Vantagem parágrafo Estudar a excreção fecal dos BAs indivíduos e Seu papel na BAM; ISTO PODE constituir Uma Vantagem significativa do Método BA fecais AO Longo dos Outros testículos. teste BA poderia fecal tornar-se Uma adição de Rotina Para Medição de Gordura em fecal patients com diarréia inexplicada. Em resumo, um Disponibilidade Determina um ESCOLHA fazer C4 teste entre, SeHCAT e BA fecal; Mais Ampla Disponibilidade de such testículos Iria melhorar o manejo clínico Desses patients.

Palavras-chave: SeHCAT, C4, glicocolato, fecal, diarreia

Introdução

Um funcional Circulação entero-hepática (Figura 2) reabsorve

95% DOS BAs não íleo terminal de 6 e Transporta como BAs Volta para o Fígado; interrupção dos Resultados Circulação entero-hepática em UO cholerheic BA diarreia 7. má Absorção de Ácidos biliares (BAM) e Um dos MECANISMOS subjacentes à patofisiologia da diarreia Associada com a Doença ileal (doença de Crohn, uma Cirúrgica ressecção, Radiação ileíte) e ocorre em 32% dos irritável diarreia síndrome do intestino (IBSD), 30-50% de diarréia chronic e Até 35% da colite microscópica 8. Perfusão de BAs nsa Resultados fazer humano cólon na secreção colônica de Água e eletrólitos 9 e Alta amplitude, contrações propagadas 10. A Presença de Dois grupos hidroxilo na 3, 7 OU 12 Posições NAS Moléculas BA (CDCA, CA, DCA) São Responsáveis ​​Pelos SEUS Efeitos secretoras. 11 QUANDO o cólon SEJA Exposto a Uma Quantidade Aumentada OU diminuída dessas de Bas, A SUA Presença Promove OU Diminui a secreção de fluido e electrólito Que se assemelha a síntomas de diarreia OU obstipação crónica 2.

Reconhecida Embora BAM E na Prática, o Método real Maïs populares de diagnóstico inclui hum Ensaio terapêutico de Ligantes BA com melhora dos síntomas; ESTA Abordagem E predominante EO Único recurso available in Países Como OS Estados Unidos, Onde a Imagem não invasivos com base de retenção na BA cintilografia NÃO ESTÁ available. Infelizmente, em Alguns Estados de Doença, Os síntomas Só PODE melhorar com altas doses de hum sequestrante BA OU massas, e o diagnóstico de BAM PODE Ser desperdiçada. Os patients relatam Pobres palatabilidade e Efeitos colaterais da borborygmi, flatulência e dor abdominal Ao USAR determinados Ligantes BA, 7, that diminuem a conformidade e CAPACIDADE de diagnosticar BAM. Além Disso, formulações de resinas, Tais Como colestiramina PODE TAMBÉM Ligar e inactivar Outros Agentes etiológicos de forma NÃO Específica, incluíndo Clostridium difficile toxina 12, 13. Portanto, um diagnóstico definitivo de BAM E desejável Para avaliar a Gravidade da Doença e como Modalidades de Tratamento adequadas diretos.

NÓS rever brevemente a Fundamentação, Metodologia Analítica e Vantagens / desvantagens de Quatro Métodos that Medem diretamente BAs: 14 C-glicocolato de Respiração e Exame de fezes, 75 Ácido Teste HomotauroCholic Selenium (75 SeHCAT), 7-Hidróxi-4-colesteno-3 – UM (C4) e BAs fecais. medições indiretas de BAM TEM propostos Sido, Tais Como O Crescimento de fibroblastos teste do soro Fator de 19, 14, mas ISSO NÃO E considerado Como NÃO Medir diretamente Uma Entidade BA.

Respiração 14 C-glicocolato e Exame de fezes

clínica Utilidade

A Respiração e fezes teste 14 C-glicolato e Um Método Para determinar desconjugação Dependente bacteriana não gastrointestinal tracto, devido a sobre-Crescimento bacteriano no intestino delgado OU BAM. 15. 16

Metodologia de teste

14 C-glicolato E ingerida com Uma Refeição Padrão. ar exalado E soprado a Cada hora Durante hum Mínimo de 6 horas em hum tubo de Secagem e e recolhido num frasco contendo Uma Solução that extrai o 14 CO2. Fezes recolhidas São POR 24 horas e e Queimado Pará CRIAR 14 CO2. Um contador beta de cintilação líquida quantifica a Quantidade de 14 C e fornece Estimativa da excreção fecal de Ácidos biliares. 17

Vantagens e desvantagens

Infelizmente, a Quantidade de expirado 14 CO2 de Durante OS Primeiros 2 a 4 Horas apos a ingestão NÃO diferencia Completamente desconjugação ocorrendo nenhum intestino delgado OU Grosso (Tabela 1). O ritmo de Trânsito do intestino delgado para líquidos EM UMA Refeição mista era 18128 (SEM) Minutos; 18 Portanto, a detecção de 14 CO2 em Respiração de desconjugação bacteriana do cólon (ser Aumentada that na Presença de BAM, Como resultado da Entrega de 14 C-glicocolato PARA O cólon) ocorreria cerca de 3 horas apos a ingestão de Alimentação. Desde o momento da excreção de Respiração NÃO diferencia Completamente BAM de supercrescimento bacteriano, este teste Exige uma Medição de intacta fecal 14 C-BA. 15

Vantagens e Desvantagens dos Métodos Diagnósticos BAM

Uma das principais desvantagens do teste E a Preocupação com uma Exposição Às Radiações e eliminação. Estudos Tem demonstrado Que há Uma menor Preocupação Acerca de Exposição à Radiação parágrafo OS PACIENTES, 15 mas um grande semi-vida de 5730 ano Faz eliminação de 14 C de taxação Para o Meio Ambiente. 20 Além Disso, a EA Complexidade Natureza laboriosa de teste de Respiração e fezes 14 C-glicólico reduziu A SUA Aplicação Para o diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado OU BAM. Como página Outros testículos were desenvolvidos parágrafo diagnosticar BAM, aumentando a facilidade e Maior Precisão e fiabilidade 19. O Método 14 C-glicocólico was descontinuado EM MUITOS Centros.

Interpretação

Valores OS fazer Intervalo de Referência interpretativos NÃO estavam Disponíveis parágrafo individuos Normais com Diferentes idades e sexos, Tornando, Assim, a Interpretação dos Resultados Complexo e individualizado parágrafo Cada centro de Estudo.

75 Selenium HomotauroCholic Acid Test (75 SeHCAT)

clínica Utilidade

Ao Contrário de 14 C-glicocolato, 75 selénio Decai atraves de Emissão Gama e, ASSIM, PODE Ser Medida com hum contador externo, Uma Câmara Gama, o qua NÃO requer hum colimador, reduzindo, conseguinte POR, uma dose de Radiação necessaria Para estimar a retenção de BA.

Metodologia de teste

O teste PODE Ser Realizado utilizando Uma Câmara Única Cabeça, exigindo Que o Paciente propenso a Permanecer Imóvel e Pará um Duração do teste, e, em SEGUIDA, voltar para a MESMA posição Para a imagiologia de seguimento. Alternativamente, a utilização de Uma Câmara dupla de cabeça-permite that o Paciente Estar n’uma posição em decúbito dorsal, enquanto como Câmaras anterior e capturar posterior como Imagens. Há Três Maneiras de Medir 75 de selênio: toda medições Corpo, abdominais OU fezes. ACTUALMENTE, Imagem abdominal do peito parágrafo OS joelhos E preferido em Relação a todo o Corpo, devido à falta de salas blindadas personalizadas. No entanto, E imperativo Que o Paciente e Câmera Estar na MESMA posição parágrafo Cada Aquisição de Imagem Para uma Imagem latente abdominal. medições de fezes requerem Coleções de fezes de 24 horas parágrafo hum Período de 5 dias. Apos uma Coleta de fezes, Uma Câmara Gama e posicionado

20 centimetros de distância do Recipiente de fezes, e como medições São efectuadas em duplicado parágrafo quantificar a excreção fecal da BA radiomarcado. Benefícios da Medição fezes incluem a conveniencia do Paciente ea visualização das fezes, that auxilia na Caracterização tipo de fezes e forma, potencialmente permitindo a Realização de Ensaios Adicionais Para eletrólitos e medições indivíduos BA, SE Indicado. 24 A Prática Mais Comum E OU E abdominal / ou Exames de Corpo Inteiro.

Vantagens e desvantagens

Interpretação

Retenção em 7 Dias de 15% BA E consistente com hum resultado normal. BAM leve E considerado 10-15%, moderado 5-10% e severa retenção de 5%. Wedlake et ai. analisaram 18 Estudos e verificaram RESPOSTA a colestiramina, um ligante BA, em 96% dos patients com retenção de 5%, 80%, com 10%, e 70% com 15%, indicando that Quanto Mais sepultura de um BAM Maior a RESPOSTA um Ligantes BA . A RESPOSTA foi avaliada de forma diferente nºs 15 ESTUDOS Que forneceram como INFORMAÇÕES E e detalhado em Outro Lugar. 7 OS ESTUDOS NÃO avaliar a RESPOSTA à colestiramina em patients Não-BAM. 7

Soro 7-Hidróxi-4-colesteno-3-ona (C4)

clínica Utilidade

1,5 a 3 horas pós-prandial Às 01:00 e 21:00 Estes picos C4 refletem hum Verdadeiro Padrão diurno, Uma Vez Que were observados em patients that jejuaram, e Eles Não estavam Relacionadas com a excreção pós-prandial de bile. níveis de C4 na vesícula biliar were Mínimos, EO pico diurno also foi visto em Pacientes colecistectomizados. 29 Da MESMA forma, Ma et al. alteração demonstrada do Ritmo circadiano OU Uma Conexão cortada between como alterações do Relógio e centro periférico não Ritmo diurno Pará Síntese BA EM camundongos. 30 ASSIM, se a hipótese de that um C4 NÃO E libertado Directamente Para a bílis, mas atinge a corrente sanguinea Directamente. Embora OS picos São encontrados Durante o Horário das refeições Regulares, liberação C4 NÃO E Dependente da ingestão de Refeição, mas reflete o ritmo circadiano.

Metodologia de teste

A Quantificação de C4 requer Uma Única Colheita de sangue na Manhã Seguinte Uma Noite de jejum. C4 E isolado utilizando espectrometria de massa de Cromatografia líquida-tandem (LC MS / MS). Embora existam MUITOS methods e Reagentes Que São utilizados, o Método Mais recente TEM Uma Média de Recuperação de 99% ê ê descrito em Outro Lugar. 8 Resumidamente, lípidos e Proteínas São precipitadas com Água de grau HPLC, acetonitrilo e sulfato de amonio saturado, e uma Amostra de e submetida a vórtex e centrifugada. O sobrenadante E seco, reconstituída com 100% de metanol, e injectou-se num Sistema LC-MS / MS (AB Sciex API 5000 MS / MS) juntamente com Uma interface de de ionização POR electropulverização (ESI) num Sistema de coesiva HPLC (Thermo Fisher Scientific, Franklin, MA) com Uma Coluna Phenomenex MAX-RP (150 2,0 milimetros, 4m; Phenomenex). 8

Vantagens e desvantagens

O Desempenho clínico do Ensaio C4 demonstrou Uma Sensibilidade de 90%, especificidade de 79%, valor preditivo negativo de 98%, EO valor preditivo positivo de 74% when comparado com o teste SeHCAT, identificando BAM QUANDO uma meia-vida Útil Restante do Corpo foi de 1,2 dias. O alto VPN Faz o Ensaio atraente Como hum teste de triagem parágrafo Descartar BAM. C4 NÃO foi relacionada A Idade, sexo UO soro de colesterol when analisado contra co-Variáveis ​​potenciais (Tabela 1). 19 Ao Contrário de página Outros testes de diagnóstico, Medição fazer C4 permite Uma Compreensão Dinâmica da enzima CYP7A1. 31 A Disponibilidade de hum teste Como C4 seria particularmente vantajosa na População pediátrica, devido à falta de Exposição à Radiação, E e relativamente simples de Obter Valores Normais em Crianças.

Os patients Que Tem lenta constipação Trânsito sem pontos (STC) TEM níveis de C4 Que São MUITAS vezes dificeis de interpretar. Embora Estudos Recentes demonstraram menor C4 e inferior BA 31 OS fecais em hum subconjunto de patients com fenotipos constipação, 31, 32 STC foi Associado com Uma Elevada C4 da Manhã (09:00) E UMA diminuição dos Valores de pico no meio-dia 33 . This Mudança em Padrão foi levantada a hipótese de representar uma Tentativa do Corpo parágrafo Aumentar a Produção, mas TEM SIDO relatada nenhuma Evidência conclusiva. 33

Interpretação

C4 E relatado Como Uma Concentração sem soro (ng / mL). Dois Estudos relataram uma mediana (5 th. 95 th%) como 14.3ng / mL (6, 60.7) 8 e 16.9ng / mL (5, 50,5) 31 em 111 e 23 Voluntários Saudáveis, respectively. 8. 31 Em Nosso Laboratório, Uma Concentração sérica Elevada C4 E 60.7ng / mL. Infelizmente, Não Há Dados Sobre a RESPOSTA um Ligantes BA em patients com hum C4 Elevada.

BA fecal

clínica Utilidade

Metodologia de teste

Fezes São recolhidas Durante quanto Últimas 48 horas da dieta Elevada ingestão de Gordura. Existem Duas Abordagens predominantes parágrafo Medir BAs fecais: enzimática e cromatográfica.

enzimática Ensaios

Os Ensaios utilizam Uma NAD + enzima esteroide desidrogenase Dependente de oxidar OS BA desconjugado e Produzir NADH. Uma vez Que uma Sensibilidade de detecção de NADH E Baixo, Uma Outra reacção ê acoplado Que utiliza o potencial de Redução de NADH Pará CRIAR Um produto Que É detectada com Uma Sensibilidade Maior. Com Uma Variedade de conjugações BA (sulfonação, glucuronização) e grupos de hidroxila, como BAs Totais quantificados São subestimados Porque este Método requer hum Alinhamento estereotáxica adequada de enzima e pelo substrato. QUANDO o ritmo de hidrólise e Concentração BA aumentaram, houve Uma Correlação significativa Entre o Ensaio enzimático e GC-MS, Quando medindo 3 BAs hidroxila. 34

cromatográficos Ensaios

A Quantificação PODE Ser realizada utilizando Métodos de 3: Cromatografia gasosa-espectrometria de massa (GC-MS), espectrometria de massa em conjunto com cromatograf ia líquida (LC-MS / MS), or líquida de Alta Eficiência de espectrometria de massa-Cromatografia (HPLC-MS).

Em Comparação com LC-MS / MS, GC-MS fornece INFORMAÇÕES Mais Estrutural e permite uma Quantificação adequada de BAs indivíduos. Porque GC e LC foco em Dois Aspectos Diferentes da Análise, E plausível that they PODEM Ser Realizados sequencialmente.

HPLC-MS requer PREPARACAO da Amostra limitada (Extração de Proteínas), mas se a Concentra Mais na série de Características observáveis ​​e Menos Sobre a Estrutura de UO o carater DOS BAs. HPLC-MS permite a Análise simultánea de BAs livres e conjugadas. 35

Vantagens e desvantagens

Um Aspecto NÃO resolvido de Medida BA inclui fecal um Variação na excreção diaria BA (Tabela 1). 35 Como mencionado anteriormente, OS ESTUDOS de soro C4 sugerem Que há Variações Diurnas na BA Síntese. 29 Mitchell et al. medido BAs fecais em Movimentos intestinais indivíduos de 3 patients (total de 20 evacuações) com ressecções do íleo, e observou Variações significativas Entre Amostras de hum MESMO individuo (Figura 3). Paciente G relatou em Seu Estudo tinham 11 Amostras de fezes that were homogeneizadas e centrifugadas Para separar o sobrenadante e pellet. Estes were analisados ​​separadamente PARA O ácido chenodeoxycholic e eólico. 38 Houve Uma larga gama de concentrações BA não pelete parágrafo Cada BA (Figura 3). Devido à Variabilidade, Uma Única Amostra de fezes Para quantificar BA fecal E Insuficiente Para avaliar a excreção BA OU Conseguir hum diagnóstico Preciso da BAM. Embora NÃO Haja Evidência documentada na literatura, Vários Fontes recomendam Uma Recolha de fezes de cerca de 3-5 Dias de para diagnosticar COM Precisão à partir de medições BAM fecais BA. 35. 39 Atualmente, EM NOSSA Instituição, recolhemos UMA Amostra de fezes de 48 Horas, permitindo uma Medição de Gordura Ambos fecais e BAs. Isto É aumenta a praticabilidade fazer teste e Parece Ser Uma Aproximação Razoável parágrafo OS PACIENTES COM Suspeita de BAM Que Tem diarreia, that from como medições de Trânsito cintigráficos mostram that a maioria do isótopo E excretada NAS fezes EM 48 horas em patients com diarreia. 40 No entanto, Mais Estudos devem Ser Realizados Para avaliar QUANTOS Dias de Coleta de fezes São Necessários um Fim de Produzir medições precisas, precisas e clinicamente representativos BA fecal, particularmente em patients com constipação.

Variação na excreção BA POR grama de peso fecal em Cada Movimento do intestino (BM) em hum Único Paciente. Mostrar mediana de Dados, interquartil Intervalo, 5 e 95 percentis, e Cada valor individual. Reproduzido de Mitchell WD, et ai. Gut 1973; 14: 348-353.

Outra Questão Diz Respeito metodológica Para a Medição de Bas há sobrenadante das fezes, em Comparação com a fase Sólida. De Mitchell et al. (Figura 3), OS AB fecais PRESENTES não sobrenadante São Mínimas e sempre menor do Que OS Valores Mínimos na pelete OU em fase Sólida das fezes. 38 ESTAS OBSERVAÇÕES sustentam a homogeneização da fase Sólida e o Líquido de fezes em Agua Durante o Passo de Extracção fazer Ensaio e Pará uma Recolha de fezes Ao Longo de 48 horas EM vez de Uma Amostra aleatoria de Medição BA fecal.

Interpretação

Cross-Validação de Métodos Para detectar Bile ácido má Absorção

Uma série de Estudos publicados na literatura descrevem Validação cruzada Entre OS Vários methods descritos; OS Dados Comparados São Results Display Resultados NAS Figuras 4 e e5. 5. Figura 4A COMPARA uma retenção de 75 SeHCAT em 3 dias com hum totais de Bas fecais. A diminuição em 75 de retenção SeHCAT nenhuma Dia 3 ESTÁ significativamente Associado com hum aumento na BAs fecais. Na Sequência destes Estudos de Validação Iniciais, em Que o corte EM 3 Dias foi de 34% de retenção, Estudos posteriores com foco na retenção de 75 SeHCAT EAo 7 dias e descritos Diferentes graus de BAM de base com na proporção mantida, com 5 % UO inferior Sendo Associado com graves BAM. A Figura 4B Mostra a Relação inversa Entre C4 soro (um Reflexo da Síntese de BA) e de 75 SeHCAT semi-vida em dias. 19 A meia-Vida Mais Curta reflete inferior a retenção do radioisótopo no Corpo.

75 Valores SeHCAT (A) e Ácidos biliares fecais nº total de nove Doentes. Linha pontilhada vertical, marca o limite inferior da normalidade parágrafo OS Ácidos biliares fecais Totais (250 mg / dia). Reproduzido de Sciaretta L, et ai. Gut 1987; 28: 970-975. (B) Relação Entre a meia-vida de .

(A e B) Quantificação de soro C4 e Ácidos biliares Totais fezes na SII-C, D-IBS e controlos Saudáveis. Mostrar Dados mediana e interquartis Intervalos, percentis 5 e 95. Observe o C4 nenhum superior soro e Ácidos biliares Totais de fezes excretadas Durante 48 horas em patients .

Figuras 5A e B mostram OS Resultados de C4 soro e BAs Totais de fezes em patients com síntomas de diarréia chronic OU Prisão de ventre, em Comparação com Controles Saudáveis. Nota-se that Ambas como medições identificar subgrupos de patients com excreção fecal anormal, especialmente em patients com IBS-D. Há also Uma Validação cruzada comparando o total de fezes de 48 horas um e um soro C4 excreção BA, Como tal Ilustrado na Figura 5C. representada graficamente a Partir dos Resultados do Estudo MESMO. 31

CONCLUSÕES

AGRADECIMENTOS

Agradecêmos a Sra Cindy Stanislav parágrafo excelente Assistência de secretariado.

divulgações: Os Autores Não Tem Conflitos de Interesse.

Dos Autores contribuições: P. Vijayvargiya: Escrevendo e revisando manuscrito; Dr. M. Camilleri: Escrevendo e revisando manuscrito; Dr. Shin: Escrevendo e revisando manuscrito; Dr. A. Saenger: manuscrito Revisão

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