Infecção do trato urinário complicada …

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Objetivo

Para rever o Conhecimento Atual Relevantes Para a Infecção do trato urinário complicadas, e fornecer RECOMENDAÇÕES baseadas em Evidências Para uma Gestão.

Métodos

Resultados

CONCLUSÕES

O Tratamento da Infecção urinaria Complicada e individualizado de according com Variáveis ​​do Paciente e o Organismo infectante. Novas Investigações Clínicos São Necessários Para auxiliar na Determinação de regimes antimicrobianos ideais.

Palavras-chave: Antimicrobianos, complicado, Diretrizes, urinaria Infecção

Um Presente Orientação ABORDA o Conhecimento Atual Sobre Infecção urinaria complicada em Adultos e Analisa Provas Relevantes Para uma Gestão. Como RECOMENDAÇÕES São desenvolvidos de base com em Ensaios Clínicos publicados, available when. O nivel de Evidência E classificado usando Infectious Diseases Society of America criterios (Tabela (Tabela 1) 1) (1). O Público-Alvo do Presente Trabalho e de Todos os Médicos Que cuidam de patients com Infecção urinaria complicada. A Gestão de Mulheres gestantes NÃO E abordada.

Força de RECOMENDAÇÕES e Qualidade das Provas

definições

A Infecção do tracto urinário complicadas E UMA Infecção urinaria Que ocorre num Doente com Uma anormalidade Estrutural UO funcional do tracto genito-urinário. Para Efeitos da Presente Orientação, Infecção urinaria em Mulheres gestantes NÃO E considerado de Ser complicado Infecção urinaria, e, portanto, NÃO E abordada. Os criterios quantitativas de Pelo Menos 10 8 unidades formadoras de colónias (ufc) / G (Pelo Menos 10 5 ufc / mL) E EM GERAL adequada Para uma identificação de Infecção microbiológica complicado urinaria (2). Para as Mulheres assintomáticas, Duas Amostras de urina consecutivos com o MESMO Organismo (s) isolado E o Critério Recomendado. Infecção urinaria de repetição, SEJA atraves de recaída OU reinfecção, E Comum em patients Que sofrem de Infecção urinaria complicada. Uma recaída E UMA Infecção Recorrente com hum Organismo semelhante Ao fazer isolado de pré-terapia, normalmente APOS Persistência do Organismo não geniturinário tracto. A re-Infecção E UMA Infecção Recorrente com Um Novo Organismo.

Características de urinaria Infecção complicada

Anormalidades do trato geniturinário

Uma grande Variedade de anormalidades geniturinário PODE Ser Associada com Infecção urinaria complicada (Tabela (Tabela2) 2) (3). O determinante Mais Comum de Infecção E um Interferência com a micção normal, Levando a Lavagem prejudicada de Bactérias do trato geniturinário. Mecanismos de Infecção incluem Obstrução À drenagem urinaria incompleta, a persistencia de Bactérias não biofilme em pedras UO Dispositivos de demora (4), or aumento da INTRODUÇÃO de Organismos PARA O tracto genito-urinário atraves da Instrumentação. O Risco de Infecção varia com Diferentes anormalidades. Por Exemplo, um cateter de demora crónica ESTÁ Associada com uniformemente bacteriúria (5), enquanto Que a Infecção complicando Uma Única pedra ureteral Obstrução PODE Ser Transitoria, especialmente com remoção de pedra.

anormalidades Estruturais e Funcionais do trato genito-urinário Relacionadas com Infecção urinaria complicada

População de patients

Infecção urinaria complicada ocorre em Homens e Mulheres e, em QUALQUÉR Faixa etária. Porque a Infecção urinaria NÃO Complicada e rara em Homens, QUALQUÉR Infecção urinaria masculina E geralmente considerado complicado (6). Infecção urinaria Recorrente em Mulheres na pós-menopausa ESTÁ Associada um Fatores de risco Genéticos e comportamentais semelhantes Aquelas em Mulheres Mais Jovens com Infecção aguda urinaria NÃO complicada, incluíndo Uma Maior Probabilidade de Ser hum nonsecretor e História de Infecção urinaria Prévia (7). No entanto, como Mulheres na pós-menopausa com Infecção urinaria de repetição also São Mais propensos a ter Maior volume de de urina residual, Cistocele e Cirurgia geniturinário Antes do Que as Mulheres sem Infecção, e essas Associações São Consistentes com a Infecção complicada. ASSIM, População Como Uma, Mulheres pós-menopáusicas com Infecção urinaria de repetição abranger Elementos Consistentes com Infecção urinaria tanto simples e complicado.

Apresentação clínica

infectando Organismos

Uma grande Variedade de Organismos São isoladas A Partir de patients com Infecção urinaria complicada (Tabela (Tabela 3) 3) (10 -15). Escherichia coli e O Organismo MAIS Comum isolado, o MAS E MAIS isolado frequentemente EM Mulheres do that in Homens (9, 16, 17). E. coli cepas isoladas de patients sintomáticos com Infecção urinaria complicada TEM Uma menor Prevalência de Características de Virulência Genéticos OU fenotípicas e São Menos propensos a se originam A Partir de hum clone uropatogênica fazer that como estirpes isoladas de patients com Infecção aguda NÃO complicada (18). This Observação E consistente com uma anormalidade hospedeiro Ser o determinante principais da Infecção, com Organismo Factores Menos IMPORTANTES. MUITOS Outros Organismos Gram-negativos São Isolados A Partir de Infecção urinaria complicada (Tabela (Tabela 3). 3). Organismos produtoras de urease tal Como Proteus mirabilis. Providencia stuartii e Morganella morganii Comuns de São Paulo, especialmente em patients com Dispositivos urológicos residente. Crônica Pseudomonas aeruginosa Infecção E problematica Pará Alguns patients. Enterococos e estafilococos coagulase-negativo São OS Organismos gram-Positivas Mais Comuns. Estes Organismos São Isolados Mais frequentemente desde Infecção assintomática, e estao Associados a níveis Mais Baixos de leucocitúrias (19, 20). Candida Espécies also São freqüentemente Isolados. Pacientes Idosos e patients com Dispositivos urológicas crônicas MUITAS vezes TEM bacteriúria polimicrobianas (9, 10).

Organismos Isolados de Populações com Infecção do trato urinário complicadas (UIT)

Os Organismos Isolados de patients com Infecção urinaria complicadas tendem a Ser Mais Resistentes a antimicrobianos fazer that como estirpes isoladas a Partir de Infecção urinaria simples (21). Cepas de uropatógenos Comuns com Resistência adquirida, Tais Como E. coli. e Organismos com Uma Resistência intrínseca, Como tal P aeruginosa e fermento, São Ambos isolado. Repetidos cursos de antimicrobianos em patients com Infecções recorrentes e Aquisição nosocomial POR Meio de intervenções urológicas contribuir PARA O aumento da Prevalência de resistência (22).

Complicações da Infecção

Principios de Gestão

Avaliação clínica

Cultura de urina

A cultura de urina positiva Confirma, mas NÃO E de diagnóstico, Infecção urinaria sintomática. Em Populações com Alta Prevalência de bacteriúria assintomática (Tabela (Tabela 4) 4) (31 -33), Uma cultura de urina positiva TEM UM Baixo valor preditivo positivo parágrafo a Infecção sintomática. Por Exemplo, em patients noncatheterized bacteriuric Idosos institucionalizados com febre e sem Sinais OU síntomas Localizando, bacteriúria TEM APENAS UM valor preditivo positivo de 10% parágrafo Uma fonte urinaria de febre (28). A cultura de urina negativa, não entanto, TEM UM alto valor preditivo negativo, ê ê Útil Para excluir um Infecção urinaria.

Prevalência de bacteriúria assintomática em Populações em Risco de episódios sintomáticos de Infecção urinaria complicada

O Exame de urina

Caracterização de anormalidade subjacente

Pacientes com Quadros Clínicos sepulturas, Como septicemia, OU aqueles Que NÃO respondem Ao Tratamento inicial, PODEM requerer Avaliação urgente Para excluir hum trato urinário obstruído OU abcesso, that PODE exigir a drenagem. Homens Que apresentam Uma Primeira Infecção urinaria sem Instrumentação geniturinário Antes freqüentemente TEM Uma anormalidade identificada na Sequência de Investigações (6). Para as Mulheres Jovens e Saudáveis ​​com cistite Recorrente OU pielonefrite aguda, não entanto, como Investigações TEM UM Baixo Rendimento diagnóstico e Não São Recomendados rotineiramente (36). Mulheres pós-menopáusicas com Um Novo Início OU aumento de da frequencia de Infecção Recorrente DEVE SER avaliada Pará anormalidades caracterizar, Como divertículos da bexiga OU Cistocele (7). Infecção Recorrente na Sequência de Uma Suspensão de bexiga OU Outra Cirurgia ginecológica PODE Sugerir Obstrução da SAÍDA da bexiga, e Estudo urodinâmico PODE Ser apropriado. Os patients com Uma anomalia caracterizada anteriormente e aumento da Frequência OU Gravidade dos episódios sintomáticos PODEM requerer uma Avaliação de repetição Para excluir anormalidades Novos UO progressivos.

Terapia antimicrobiana

Infecção assintomática urinaria

Prospectivos, Estudos randomizados de Tratamento (T) OU NÃO-treatment (NT) da bacteriúria assintomática em Doentes em Risco de Infecção do trato urinário complicadas (UIT)

Um Estudo prospectivo, randomizado, Controlado POR placebo (43) Dirigida e Tratamento de da bacteriúria adquirida AO assintomáticos catéter persistentes 48 h apos a remoção do cateter em Mulheres. Dentro de 14 dias, 36% dos that receberam placebo tiveram Resolução Espontânea de bacteriúria, MAS 26% dos Destinatários com bacteriúria persistentes desenvolveu síntomas. Mulheres com Menos de 60 ano de Idade OU PESSOAS infectadas com Organismos gram-Positivas ERAM Mais propensos a ter Resolução Espontânea. Sem Braço de Tratamento, de doses unica e terapia de 10 dias sulfametoxazoltrimetoprim (TMP / SMX) were equivalentes Pará uma cura. As Mulheres Mais Velhas were significativamente Menos propensos a Ser curada com QUALQUÉR Duração do Tratamento. ASSIM, como Mulheres Jovens com bacteriúria adquirida Ao cateter persistentes com hum Organismo Apos uma remoção do cateter Gram-negativo PODE Beneficiári de hum Tratamento de bacteriúria. Uma Abordagem alternativa – parágrafo TRATAR SOMENTE SE OS síntomas se desenvolvem – NÃO foi avaliada em Estudos Clínicos.

sintomática Infecção

Seleção antimicrobiana

Um grande Variedade de potenciais Organismos Infecciosos e aumento da Probabilidade de resistência Fazer RECOMENDAÇÕES PARA O Uniformes Tratamento empírico problemático. Sempre Que Possível, a terapia antimicrobiana DEVE Ser adiada Resultados pendentes de cultura de urina e susceptibilidade Organismo, terapia de Modo Específico PODE Ser dirigido PARA O patógeno conhecido. QUANDO para Iniciado o Tratamento empírico, uma ESCOLHA antimicrobiana devem Ser reavaliados ASSIM OS Resultados da cultura se tornam Disponíveis, geralmente Dentro de 48 h parágrafo 72 h.

Ensaios Clínicos Comparados de Infecção do trato urinário complicadas (UIT)

Os Doentes com Infecção sintomática geralmente PODEM Ser Tratados com a terapia por vía oral (85). Os patients Que estao hemodinamicamente Instável, incapaz de tolerar medicação oral, OU nsa Quais um Absorção gastrointestinal E prejudicada, requerem terapia parenteral. Os Ensaios Clínicos de terapia parentérica POR Infecção urinaria complicada relataram eficacia parágrafo Uma Ampla Variedade de Agentes, mas NÃO estao limitados Estudos Comparados. Aminoglicosídeos (79, 83, 86), como fluoroquinolonas (74, 79, 85, 87), piperacilina / tazobactam (64, 88, 89), ceftazidima (74, 78, 80, 82) e carbapenemos (61, 64, 71 , 82) were todos relatados Para alcançar altas taxas de cura clínica e microbiológica.

Duração da Terapia

resultado esperado

Terapia a Longo Prazo

UNICAS Populações

urológicos Dispositivos

Dispositivos urológicos Que Permanecer in situ, cateteres Tais Como, stents uretéricos uretrais e tubos de nefrostomia, rápidamente tornar-se revestido com hum biofilme (4). Este biofilme Contém Uma Elevada Concentração de micro-Organismos, em particular, OS Organismos Produtores de urease tal Como mirabilis P. M morganii UO Providencia Espécies. Organismos de Crescimento sem biofilme São relativamente protegido de Ambos OS Agentes antimicrobianos e como Defesas fazer hospedeiro. O biofilme, Que É UM Reservatório parágrafo Organismos, provoca Infecção recidivante pós-treatment, e Organismos Infecciosos se tornam Cada Vez Mais Resistentes AOS Agentes antimicrobianos com Ciclos repetidos de terapia antimicrobiana (79). A substituição de hum cateter permanente chronic Antes de Iniciar a terapia antimicrobiana parágrafo OS Resultados de Infecção urinaria sintomática em hum defervescence Mais Rápida da febre e diminuição da Incidência de recaída sintomática de Curto Prazo (21). Isto É Sugere Que há hum Benefício clínico Associado com a remoção de Dispositivos de biofilme-Carregado Antes de Iniciar a terapia parágrafo patients sintomáticos.

bactérias Resistentes

Infecção fúngica urinaria

Infecção fúngica urinaria E geralmente identificado em Pacientes Diabéticos, TEM cateteres uretrais habitante, or Outros Dispositivos urológicas, e receberam terapia de largo espectro antimicrobiano (99). Candida albicans E o isolado Mais Comum. Candida glabrata E a Segunda especie Mais Frequentes (99), e PODE Ser aumentando com o USO generalizado de Azois, para quê ESTA especie E Menos susceptível (100). A, Estudo prospectivo, randomizado, Controlado POR placebo (101) NÃO relataram Benefícios Clínicos com o Tratamento de funguria assintomática. A maioria dos episódios de funguria em patients com hum cateter permanente revertem espontaneamente apos a remoção do cateter.

Ambos OS Azois e anfotericina B São eficazes Para o Tratamento de Infecção fúngica urinaria sintomática (102 -104). Anfotericina B bexiga washout e Tao do Eficaz Como de Curta Duração anfotericina B sistémica Para o Tratamento de Infecção da bexiga, mas requer hum cateter uretral habitação e restringe a Mobilidade; Como tal, E Agora raramente Usadas (102). Fluconazol e Tao do Eficaz Como um Irrigação da bexiga anfotericina B PARA O Tratamento de funguria (103, 104). Fluconazol E excretado na urina e E o azol preferida, embora testículos Comparados Deste agente com itraconazol, cetoconazol e voriconazol Não São relatados. Não-albicans Candida Espécies PODEM ter hum aumento da Resistência AOS azoles, e anfotericina B sistémica PODE Ser Necessário parágrafo TRATAR a Infecção com algumas destas Espécies. antifúngicos Equinocandina Não São excretados na urina, e o papel destes antifúngicos sem Tratamento de Infecção urinaria AINDA NÃO E conhecido.

Pacientes com Insuficiência Renal

O Tratamento óptimo de Infecção urinaria em Doentes com Insuficiência renal NÃO ESTÁ Bem ESTUDADA. Pacientes com Insuficiência renal TEM diminuição fazer renal Fluxo sanguíneo, com uma excreção urinaria antimicrobiana prejudicada e Os níveis de urina antimicrobiana Inferiores. Como Bactérias PODEM Ser Mais dificeis de erradicar a Partir do tracto urinário, presumivelmente Porque OS níveis de Antibióticos na urina diminuiu. Infecção Recorrente E uma terapia Comum Seguinte, mas a maioria dos patients, incluíndo aqueles com Doença renal terminal, PODEM Ser eficazmente Tratados. Case reports e Relatório série de Casos Que ampicilina (104), TMP / SMX (105) e cefalosporinas (106, 107) São todos eficazes. Fluoroquinolonas São amplamente utilizados e parecem Ser eficazes, mas Eles Não TEM SIDO sistematicamente avaliada. Os aminoglicósidos São registadas Como Sendo Menos eficazes Para o Tratamento de patients com Insuficiência renal (108). Nitrofurantoin E contra-Indicado em patients com Insuficiência causa POR renal do acúmulo de metabólitos that PODEM causar neuropatia Periférica (109). Se Mais Longas durações de terapia antimicrobiana fornecer hum Benefício clínico Para o Tratamento inicial de Infecção urinaria em Doentes com Insuficiência renal TEM AINDA um Ser estudado.

Prevenção

Um principal Estratégia para Prevenir a Infecção urinaria complicada ENVOLVE caracterizar e Corrigir uma anormalidade subjacente geniturinário Que Promove a Infecção. QUANDO NÃO uma Rectificação para Possível, patients com alterações persistentes permanecem em Risco de Infecção Recorrente. Os Ensaios Clínicos de terapia antimicrobiana profilática Sugerir ESSA Abordagem E Finalmente mal sucedida devido à reinfecção com Organismos Resistentes. Potenciais Ensaios randomizados de terapia antimicrobiana profilática were relatados em patients com cateteres de Curto Prazo de demora (110 -112) e patients com lesão medular (113, 114). Enquanto that Uma diminuição na Frequência de Infecção sintomática PODE inicialmente ocorrer, o surgimento de Organismos Resistentes, em jornal Última Análise Limita eficacia (111, 113). ACTUALMENTE, Não existem Populações Adultas em Situação de Risco Para a Infecção urinaria complicada recorrentes em quem de profilaxia a Longo Prazo para Prevenir a Infecção urinaria E recomendada de Rotina.

RECOMENDAÇÕES

Diagnóstico

O diagnóstico de Infecção do trato urinário sintomática em Doentes sem Dispositivos Internos urológicos DEVE SER considerado APENAS QUANDO localizar Sinais geniturinárias UO síntomas estao PRESENTES (AII).

Para OS Doentes com Dispositivos urológicas residente, síntomas sistémicos, Tais Como febre na ausencia de Localização de Sinais e síntomas genito-urinário, PODE Ser consistente com a Infecção do trato urinário sintomática (Ali).

A Amostra de urina desen Ser obtida Pará uma cultura e teste de Sensibilidade Antes da Instituição da Terapêutica antimicrobiana parágrafo Cada Episódio de Infecção do trato urinário complicadas (AI).

Uma Única Amostra de urina com Uma contagem quantitativa de Pelo Menos 10 8 ufc / L (Pelo Menos 10 5 ufc / mL) E consistente com Infecção urinaria EM individuos sintomáticos (Ali).

Uma contagem quantitativa de Pelo Menos 10 8 ufc / L (Pelo Menos 10 5 ufc / mL) em Duas Amostras consecutivas São OS criterios de diagnóstico adequados Para identificar bacteriúria assintomática em Mulheres (BII).

Tratamento

Triagem e Tratamento de bacteriúria assintomática NÃO E recomendada (AI).

Piúria NUMA Amostra de urina, na ausencia de síntomas, NÃO E UMA indicação Pará uma terapia antimicrobiana (Ali).

Se clinicamente viável, o Início da terapia antimicrobiana DEVE Ser adiada Até Que OS Resultados da cultura de urina estao Disponíveis (AIII).

A terapia antimicrobiana DEVE Ser iniciada when o Quadro clínico E de Gravidade Suficiente (AII).

Seleção de hum antimicrobiano Pará uma terapia EMPIRICA DEVE Ser individualizada, considerando a Tolerância do Paciente, apresentação clínica, Exposição RECENTE antimicrobiano anterior, Os Resultados da cultura de urina Antes e conhecidos OU suspeitos susceptibilidades Institucionais (AII).

regimes antimicrobianos empíricos devem Ser reavaliados e Modificados, se para o Caso Disso, QUANDO OS Resultados de cultura de urina estao Disponíveis e da RESPOSTA clínica inicial E avaliada (AIII).

A antimicrobiana terapia oral, ê adequada PARA O Tratamento da maioria dos episódios de Infecção urinaria sintomática (AI).

terapia parenteral E Indicado se OS PACIENTES São incapazes de tolerar a terapia oral, TEM prejudicado um Absorção gastrointestinal, TEM instabilidade hemodinâmica, OU se o Organismo infectante E conhecido OU Suspeito de Ser resistente AOS Agentes orais (AI).

A Duração do Tratamento DEVE Ser de sete dias parágrafo OS individuos com síntomas do trato inferior, e 10 a 14 dias parágrafo OS individuos Que se apresentam com síntomas fazer séptica OU tracto superior, síndrome (BIII).

Pacientes com Dispositivos urológicas crônicas devem Receber Mais Curto Espaço de Duração da terapia Possível Para limitar a pressao antimicrobiana Levando uma emergência de resistência (AIII).

A cultura de urina Para documentar cura bacteriológica Apos o Tratamento NÃO E Recomendado se o Paciente E assintomático (BII).

Investigações

Pacientes com Infecção urinaria sintomática that PODE ter complicado Infecção urinaria, incluíndo patients fazer sexo masculino de QUALQUÉR Idade, as Mulheres Mais Velhas, e QUALQUÉR mulher com episódios sintomáticos recorrentes apresenta com Manifestações sistêmicas, DEVE ter Investigações geniturinário Para caracterizar a Situação Estrutural e funcional fazer geniturinário trato (Ali).

Os patients that NÃO respondem à terapia UO Que apresentem manifestations sepulturas, incluíndo uma síndrome de sepsis, DEVE ter Avaliação urgente com a Imagem Para excluir Obstrução, abscesso OU OUTRAS Anomalias Que exijam Uma Intervenção Imediata (AII).

Prevenção

Sempre Que Possível, anormalidades do trato geniturinário, subjacentes DEVE Ser corrigido (AII).

terapia antimicrobiana profilática para Prevenir a Infecção urinaria de repetição NÃO E Recomendado parágrafo patients com Infecção do trato urinário complicadas (AI).

terapia antimicrobiana supressiva E Indicado para Prevenir, Infecção sintomática Recorrente Frequente OU deterioração da Função renal EM PACIENTES COM selecionados dos Anomalias geniturinárias persistentes (AII).

cateteres uretrais habitação Para a drenagem da bexiga DEVE Ser USADO SOMENTE QUANDO existem Indicações Clínicas Claras, e DEVE Ser logotipo removido that clinicamente viável (AII).

Pacientes Que necessitam de cateteres permanentes devem ter cateteres inseridos utilizando Uma Técnica asséptica estéril, ser mantida com hum Sistema de drenagem Fechado, e ter Cuidados com o cateter conseguiu limitar trauma potencial Para a uretra e da bexiga (AI).

Para as Mulheres Jovens COM Infecção fazer trato urinário adquiridas POR catéter, S e Tratamento de da bacteriúria persistem 48 horas apos a remoção do cateter considerado PODE ser (BI).

A necessidade de cateterismo em patients com cateteres permanentes Contínua DEVE Ser Contínua de base reavaliado NUMA (AIII).

Os cateteres devem Ser substituídos Antes de se Iniciar uma terapia antimicrobiana Para o Tratamento de hum Episódio sintomática (AI).

Cuidados com o cateter DEVE Minimizar o trauma (AIII).

terapia antimicrobiana profilática NÃO E recomendada com a substituição do cateter (AII).

a substituição rotineira de cateteres permanentes NÃO E recomendada (AIII).

A Informação e Insuficiente parágrafo Fazer RECOMENDAÇÕES um favor UO contra uma terapia antimicrobiana de Rotina Para a substituição do stent tubo OU nephrostomy (CII).

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Artigos de The Canadian Journal of Infectious Diseases Medical Microbiology = Jornal Canadien des Doenças Infecciosas e Microbiologia de la Mdicale São fornecidas here cortesia de Hindawi Publishing Corporation

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