Detecção precoce de Colorectal …

Detecção precoce de Colorectal …

Detecção precoce de Colorectal ...

Patrick. E. Novo 1,3. Craig M. Womeldorph 2,3. Eric K. Johnson 4. Justin A. Maykel 5. Bjorn Brucher 6. Alex Stojadinovic 6. Itzhak Avital 6. Aviram Nissan 7. Scott R. Steele 4

1. Departamento de Medicina, Divisão de Gastroenterologia, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland, EUA
2. Departamento de Medicina, Divisão de Gastroenterologia, San Antonio Military Medical Center, San Antonio, TX, EUA
3. Departamento de Medicina, Uniformed Serviços Universidade de Ciências da Saúde, Bethesda, MD, EUA
4. Departamento de Cirurgia, Madigan Army Center, Tacoma, WA, EUA
5. Divisão de Cirurgia colorretal, da Universidade de Massachusetts Memorial Medical Center, Worcester, MA, EUA
Instituto do Câncer 6. Bon Secours, Richmond VA, EUA
7. Departamento de Cirurgia, Hadassah-Hebrew University Medical Center, em Jerusalém, Israel

Apesar dos avanços na neoadjuvante e terapia adjuvante, a Atenção Para a Técnica adequada Cirúrgico e melhora estadiamento patológico parágrafo Ambas como lesões Primarios e metastáticos, Quase Metade de Todos os patients com Câncer colorretal Ira desenvolver Doença Recorrente. Mais preocupante, O Que inclui 25% dos patients com Doença curável teoricamente linfonodos negativos, Não metastático Fase I e II. Dada a Incidência Anual de Câncer colorretal, Approximatif 150.000 Novos patients São candidatos a Cada ano parágrafo a Vigilância de Acompanhamento. QUANDO combinado com uma Maior População Já Inscritos em hum protocolo de Vigilância, ISSO se traduz em hum Número enorme de patients com Risco de recorrência. Portanto, E imperativo that como Estrategias de apontar Para a detecção de recorrência Tão Cedo Quanto Possível Para permitir o Início do Tratamento, that AINDA PODE resultar em cura. No entanto, existem controvérsias Quanto à Melhor Estratégia de Vigilância (Altaintensidade vs. tradicional), Regime de testículos e ideal eficacia global. Enquanto Benefícios PODEM Envolver Uma detecção precoce Mais de recorrência, a Melhoria do Bem-Estar Psicológico, e Maior sobrevida global, ISSO DEVE Ser ponderado OS potenciais contra desvantagens incluíndo invasivos testículos Mais, Maiores taxas de reoperação e aumento de custódio. Revisão Nesta, examinar vamos como opções Atuais Disponíveis e Os Desafios Que cercam a Vigilância do Câncer colorretal e detecção precoce de recorrência.

Palavras-chave. colorectal cancer, colonoscopia, EUS, CEA, a recorrência

Cancro colorectal afecta cerca de 150.000 patients Nos Estados Unidos por ano e e uma causa de cerca de 50.000 mortes. (1) Em aqueles Afortunados o Suficiente Para Ser candidatos à Cirurgia com intenção curativa, Acompanhamento Adequado PODE detectar recidiva precoce, neoplasia metacrônica e Doença metastática. Varias Sociedades de Especialidades publicaram RECOMENDAÇÕES Sobre Acompanhamento Adequado Desses patients (Tabela 1 ). (2 -7) Embora essas Diretrizes concordam EM MUITOS Pontos-chave, continua a áreas Haver de controversia.

Uma das dificuldades Médicos enfrentam na Interpretação da literatura Sobre o ASSUNTO E uma Rapida Evolução da Tecnologia. Por Exemplo, O Primeiro Ensaio clínico randomizado comparando hum regime de Vigilância intensiva com “padrão” de Acompanhamento foi publicado em 1995, com o Paciente de Competência Que ocorre não de final de 1980. (8) A tomografia Computadorizada NÃO conseguiu melhorar a detecção precoce Neste Estudo, mas hum varrimento da TC Realizado com hum digitalizador 2-Fatia 25 Anos Atrás NÃO É O MESMO Que hum executadas NUMA máquina 128 de Fatia de Hoje. Melhorias NA Técnica Cirúrgica e pós-operatório aumentaram a Sobrevivência daqueles operados POR recorrências, enquanto Que OS avanços na quimioterapia e Agentes Biológicos TEM Permitido patients Que tenham Tido a Doença irressecável Para se tornar ressecáveis. (9) Por FIM, OS Objetivos do Tratamento e preferencias dos patients devem Ser levados em Conta, Como de Todos os testículos de acompanhamento VEM COM Riscos. Estes Riscos incluem tanto física (Por Exemplo., perfuração, a Exposição à Radiação) e Danos mentais (Por Exemplo., Ansiedade, evitação fóbica) Que Tem potenciais Efeitos negativos Sobre a Qualidade de vida Restante dos patients. E a Esperança dos Autores de that como INFORMAÇÕES contidas Neste Artigo IRA fornecer hum Ponto de Partida Para Uma Conversa com OS PACIENTES Sobre o estado Atual da Ciência na Vigilância Câncer colorretal e detecção precoce de recorrência.

Uma vez Que OS PACIENTES estao em hum protocolo de Vigilância, embora Aparentemente simples, O Primeiro Passo na Gestão de recorrência E parágrafo Definir com Precisão A SUA Presença. Na praticidade, ISSO PODE Ser MUITO MAIS Difícil fazer that À Primeira Vista. Infelizmente, APENAS 10-20% de Todas como recorrências de Cancro do cólon ocorrem apos loco-regional a excisão oncológica Padrão, e MUITOS Deles Não São visíveis endolumenally. Outros Padrões de recorrência da Doença incluem nodal mesentérica adjacente, Bem Como massas Que envolvem uma Parede abdominal OU retroperitoneal. Obstrução, perfuração, e T4 lesões were Results Display Resultados Para Ser Associados de forma independente Com uma recorrência local, de Câncer de cólon. (26) A recidiva local, parágrafo Câncer retal Depende Muito fazem Estágio, o Método de ressecção e terapia adjuvante. Dependendo da Localização, Caracteristicas do tumor, e co-morbidades Paciente (e Desejos do Paciente), lesões rectais PODEM Ser removidos utilizando Técnicas Padrão oncológicas (E Isto É,. excisão total de UO de mesorreto ressecção abdominal-perineal) OU transanal (excisão local, microcirurgia endoscópica transanal OU transanal Cirurgia minimamente invasiva). Apos a excisão transanal tradicional, a taxa de recorrência de para Tumores locais T1 e T2 São 10-20% e 25-50%, respectively. lesões (27) T2 São Cada Vez Mais questionável PARA O USO Bem sucedido Desta Abordagem, em grande parte devido Ao aumento da SUA recorrência. Em hum grande Estudo fóruns da Universidade de Minnesota, OS Autores encontraram Uma taxa de recidiva local, de 47% em T2 lesões. (28) Você e Associados avaliou 765 patients do Banco de Dados não submetidos National Cancer à excisão local, parágrafo AJCC Fase 1 da Doença, incluíndo 164 patients COM T2 lesões. No Geral, uma taxa de recorrência de local de cinco ano foi de 22,1%, significativamente Maior fazer that Apos um Padrão ressecção, mas Menos do Que o Estudo da Universidade de Minnesota. (29) Em parte, ISSO e provavelmente Secundária um Fatores Como * Tamanho, displasia, estado da Margem e Os preditores histológicos (E Isto É,. Invasão linfática, grau de diferenciação, a distância da borda anal). Além Disso, Fatores técnicos desempenham hum papel na taxa de recorrência, com OS MAIORES Fatores de risco adversos Sendo como Margens de ressecção inadequada. (30 -32) Acima de Tudo, a excisão DEVE transanal Ser Uma biópsia de espessura total com Margens de Pelo Menos 1 centímetro OU reincidência E Quase garantido.

Radiologia e Doença Recorrente

Identificando Uma recorrência da anastomose atraves de visualização Direta PODEM Ser Bastante simples, e Sera discutido Abaixo soluço colonoscopia. No entanto, parágrafo um extralumenal recorrência, radiologia desempenha papel hum Importante, tanto parágrafo a detecção precoce e uma diferenciação de Doença Recorrente de lesões benignas, Tais Como alterações pós-operatórias. A CAPACIDADE dos Exames radiológicos parágrafo discriminar estas lesões, embora MUITAS vezes Possível Dentro de todo o contexto clínico, apresenta Seu PRÓPRIO Conjunto de Problemas, e Destaca algumas das preocupações a Respeito de Um regime intensivo de Acompanhamento. Embora a detecção precoce TEM SIDO demonstrado Ser Mais prevalentes com a Vigilância agressivo, de Modo a ter falsos Positivos Que levam A MAIS testículos invasivos, um aumento potencial de morbidade desnecessária, e custódio Maïs Elevados. Independentemente Disso, E Importante ter Expectativas Realistas e Compreender como limitações de Estudos de imagem Sem Âmbito de QUALQUÉR Programa de Vigilância.

tomografia Computadorizada

continua CT um Ser o “cavalo de Batalha” da Imagem de Acompanhamento parágrafo Câncer colorretal. Como mostrado em Tabela 1 . Todas como RECOMENDAÇÕES da sociedade utiliza a tomografia Computadorizada de série Como hum hum Componente de protocolo de Vigilância normalizado. De nota, ASCO Limita SUAS orientações parágrafo CT anual em 3 anos, enquanto NCCN recentemente Mudou SUA Recomendação fazer anualmente de Durante OS Primeiros 3 anos, ágora de 5 anos apos a ressecção. Geral Em, CT proporciona hum Meio Eficaz Para determinar a presence de Novas lesões metastáticas (e benignos) em TODO O Corpo (em especial na detecção de Novas lesões não Fígado e sem peito). No entanto, E Pior fazer that uma ressonância magnética em discriminar Entre como Mudanças pós-operatórias e de recorrência QUANDO USADO Sozinho, especialmente na pelve (TC: Sensibilidade de 82% e Uma especificidade de 50%, com VPP de 69% e hum NPV de 67% com Uma Precisão de 68%; MRI: Sensibilidade de 91%, especificidade de 100%, um valor preditivo positivo (VPP) de 100% e hum valor preditivo negativo (VPN) de 89%, com Uma Precisão de 95%) ( 43), enquanto meta-analyses. de Ensaios randomizados mostram claro Benefício parágrafo tomografias realizadas nsa Primeiros ano apos a Cirurgia, o Benefício em Anos posteriores EM Claro. EM UM ESTUDO COM 207 patients, Walter e SEUS Colegas examinou recentemente a Utilidade de Uma tomografia Computadorizada realizada cinco ano apos a ressecção curativa do CRC. (44) Dos 34 patients that desenvolveram Doença metastática, todos were descobertos Dentro de 3,5 años de ressecção, e Nenhum Caso de câncer colorretal metastático were observadas EM ano Cinco. Os Autores concluíram, com Razão, that o quinto ano de tomografia Computadorizada Não Tem Nenhum papel na Vigilância da CRC.

Diretrizes Sociais parágrafo a Vigilância do Câncer colorretal Tratados com intenção curativa

Mínimo de 4 meses x 2 Anos Depois q 6 meses x 2 anos, em SEGUIDA, anualmente

Mínimo de 4 meses x 2 Anos Depois q 6 meses x 2 anos, em SEGUIDA, anualmente

imagiologia hepática de Rotina NÃO DEVE Ser realizada; Dados suficientes parágrafo APOIAR OU refutar CXR; Considère EUS parágrafo rectal o Cancro

NCCN: Rede Nacional Cancer Care; Anos: anos;
ASCO: Clínicos Sociedade Americana de Oncologistas; mos: meses
NICE: Instituto Nacional de Saúde e Assistência Excellence; EUS: ultra-sonografia endorretal
AGA: Associação Americana de Gastroenterologia; CXR: radiografia de tórax
ESMO: Sociedade européia de Oncologia Médica C / P / A: tórax / abdome / pelve
ASCRS: Sociedade Americana de Cirurgiões de cólon retal
* Tumor com linfática OU Invasão OU vascular pobre diferenciação

MRI

A Sensibilidade Ressonância Magnética (MRI) TEM Uma Maior (75-90%) fazer that um TC parágrafo a detecção Específica de metástases hepáticas colorretais, (45) e E AINDA Melhor Para uma Determinação recidiva pélvica de Câncer retal (Sensibilidade de 91%, Precisão de 62%). (46. 47) No entanto, o Maior Custo de MRI e Seu valor limitado na detecção de metástases pulmonares impedir Seu USO rotineiro Ao Longo CT de Vigilância pós-operatório. Um Estudo olhando PARA O papel da Ressonância Magnética (MRI), Além de Vigilância Padrão Encontrado Que a RM Perdeu 13% de recidivas e 14% dos Estudos were Positivos falsos Positivos. (48) de: Não houve Diferença Entre uma RM e teste convencional não Que Diz Respeito à detecção de Casos adequados parágrafo ressecção e Os Autores concluíram Que a RM Não Tem Nenhum papel Neste Cenário. Embora a SUA Utilidade na detecção de recidiva precoce E discutível, (48) Painéis de consensus Entre OS Especialistas AINDA TEM Recomendado Ressonância Magnética Para Ser USADO Junto com o Exame clínico e PET Para determinar a CAPACIDADE de atingir Margens de ressecção negativos em recorrências de Câncer retal pélvico Antes de Iniciar a Cirurgia. (49) Além Disso, como Recentes Inovações em Técnicas de Ressonância Magnética, Tais Como o Uso de mesa em Movimento, e como Sequências T1 e STIR demonstraram Resultados de Corpo Inteiro Para uma detecção de retal Câncer Recorrente um semelhante Ser Ao PET-CT. (50)

tomografia PET

Em Dados prospectivos that comparam RM com PET parágrafo recorrência local, de Cancro retal (usando biópsia histológica Como Padrão-ouro), Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e acurácia were 86,7%, 68,9%, 48,1% , 93,9% e 73,3% parágrafo RM contrastada e 93,3%, 68,9%, 50%, 96,9% e 75% PARA O PET-CT. (56) Infelizmente, houve APENAS 39 Casos, EO papel parágrafo a detecção precoce era discutível. Otras comparações relatar a Precisão do diagnóstico Geral Pará PET-CT em 91% (Sensibilidade de 86%, especificidade de 96%) e 83% do Pará MRI (Sensibilidade de 72%, especificidade de 93%), respectively; embora PET-CT Parece Ser Melhor Para a Doença nodal e Ambos igual parágrafo Envolvimento de Órgãos. (50) EM GERAL, enquanto PET e PET-CT NÃO parecem Ser Custo benefico mundial parágrafo a Vigilância de Rotina, Tornou-se Uma Modalidade Primária parágrafo distinguir recorrência do tumor de OUTRAS anormalidades de Imagem.

CT Colonography

Finalmente, CT colonography (CTC) intuitivamente parecem Uma Modalidade de Vigilância util, pois fornece INFORMAÇÕES Sobre as recorrências tanto intra e extra-Luminais. Sem Presente Estudo OS EUA E Tipicamente realizada sem contraste IV limitando ASSIM E um CAPACIDADE Para detectar focos metastáticos. Em Países Como a Coreia do Sul, não entanto, Onde o contraste IV E USADO rotineiramente, CTC TEM Provado Uma Ferramenta de Vigilância Útil. (57) Num Estudo de 742 Pacientes submetidos a Cirurgia curativa intenção, descobriu CTC 100% de dos cancros metacrônicos, Bem Como 11 recorrências extracolônicos, mas foi APENAS 81% de Sensibilidade Para a detecção de adenomas AVANÇADOS. Autores Anteriores TEM MESMO Recomendado o Seu USO rotineiro no contexto de Vigilância pós-operatório Para permitir uma Avaliação simultánea de recorrência distante e loco-regional, enquanto AINDA permitindo a visualização da anastomose. (58) No entanto, OS Autores fazem Notar Que um Inflamação e úlceras no local, da anastomose PODE Ser falsamente identificado Como Uma recorrência. Otras Pequenas Séries TEM relatado taxas de Precisão de 94% (IC 95%; 83-99%) Para detectar recorrência local. (59. 60) Enquanto CTC provou Ser Uma Ferramenta Útil PARA O rastreio CRC primário, Mais ESTUDOS São Necessários Para determinar se CTC fornece Uma Opção viável e de Custo Eficaz Para a Vigilância CRC.

Um parágrafo angular pedra a detecção de recorrência endoluminal local, Bem Como o Câncer metacrônica E uma visualização Direta da mucosa do cólon atraves de colonoscopia. No entanto, enquanto a colonoscopia continua Sendo o Padrão Ouro parágrafo detecção de Câncer colorretal e de Prevenção, E UMA Ferramenta Imperfeita, MESMO NAS Melhores Mãos. Como taxas de Perder parágrafo hum Intervalo de adenocarcinoma de 1 a 3% e NÃO diferem substancialmente Entre Exame de triagem Padrão e Exames em Que hum Câncer primário E Descoberto. (61. 62) Além Disso, 2-7% dos patients com Câncer colorretal TEM UM Câncer Do cólon síncrono nenhum momento do diagnóstico. (63 -66) Outros patients PODEM apresentar Obstrução OU perfuração, em Que a depuração do cólon NÃO E Possível sem emergente momento de Uma Operação. Por estas Razões, a maioria das Sociedades de Especialidades recomendar Uma colonoscopia de Acompanhamento Dentro de hum ano apos a ressecção curativa CRC, e não Prazo de 6 meses, se a visualização de todo o cólon NÃO era Possível Antes da Cirurgia. (2 -6. 67)

Como observado anteriormente, varias revisões sistemáticas were Realizados comparando Uma Estratégia de Vigilância intensiva, colonoscopia incluíndo, um QUALQUÉR Prática Padrão OU Mínima de acompanhamento. (19 -25) Enquanto a maioria Desses Estudos sugerem hum Benefício de Sobrevivência Para a Vigilância intensiva (9-13%), como Provas em Que se baseiam Estes meta-analyses were realizadas Antes da Abordagem multidisciplinar Atual Para o atendimento de patients com Câncer . Como tal, E provável Que o Benefício de Uma Estreita seguimento E AINDA Mais significativa fazer that foi observada Nestes Estudos.

Papel da ultrassonografia endoscópica

Infelizmente, Nem todos OS recorrências São evidentes na superficie da mucosa. Nestes Casos, ó endoscópico ultra-som (SUE), Que permite a visualização Altamente detalhada de Todas como Camadas da Parede do intestino, Bem Como como Estruturas circundantes, e Um adjuvante Útil. (72) Embora EUS TEM SIDO amplamente utilizada Para detectar a Doença Recorrente fazer tracto GI superior, NÃO foi Tão Valiosa Para o tracto GI inferior, TALVEZ Porque como alterações pós-operatórias São dificeis de distinguir da Doença Recorrente (73 -77).

Limitações NA Interpretação do papel da Imagem latente

antígeno carcinoembrionário

EUS e metástases à distância

Adesão como Diretrizes

Como Opiniões Expressas São como fazem autor (es) e NÃO refletem uma Política Oficial do Departamento do Exército, Departamento da Marinha, o Departamento de Defesa OU do Governo dos EUA.

Os Autores declararam that NÃO Existe Interesse competindo.

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